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Einleitung
Einigen Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom wird eine Stammzelltransplantation angeboten. Stammzellen sind die unreifen Blutzellen, die im Knochenmark gebildet werden. Sie entwickeln sich zu ausgereiften Blutzellen � roten Blutk�rperchen, wei�en Blutk�rperchen und Blutpl�ttchen.
Es gibt zwei verschiedene Arten der Stammzelltransplantation: chemotherapy (mitunter kombiniert mit einer Radiotherapie) die das Knochenmark zerst�rt, erforderlich. Das zerst�rte Knochenmark muss anschlie�end mit den transplantierten Stammzellen wiederhergestellt werden.
Es gibt zwei verschiedene Arten der Stammzelltransplantation:
- Bei der allogenen Transplantation stammen die Stammzellen von einem anderen Menschen � einem Spender. Der Spender kann ein naher Verwandter, idealerweise ein Zwilling, sein. Auch ein Bruder oder eine Schwester kommen in Frage. Auch eine nicht verwandte Person, die jedoch �hnliche Gewebemerkmale aufweisen muss, kann Knochenmark spenden
- Bei der autologen Transplantation werden die eigenen Stammzellen des Patienten, die vor der Hochdosis-Chemotherapie entnommen wurden, dem Patienten zur�cktransplantiert
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Bei einer Transplantation wird eine hochdosierte Chemotherapie eingesetzt, die das Knochenmark zerst�rt, das dann durch die transplantierten Zellen ausgetauscht wird. Klicken Sie das Bild an, um eine animierte Erkl�rung einer Transplantation zu sehen.
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Die Stammzelltransplantate beim Non-Hodgkin-Lymphom sind normalerweise autolog, doch auch die allogene Transplantation wird immer h�ufiger praktiziert.
Es gibt zwei Hauptarten der Stammzelltransplantation, je nachdem, woher die Stammzellen kommen:
Nachdem die Hochdosis-Chemotherapie das Knochenmark zerst�rt hat und das Knochenmark noch nicht wiederhergestellt ist, sind Infektionen das Hauptrisiko. Dieser Zeitraum dauert einige Wochen, in denen der Patient im Krankenhaus bleibt. Antibiotika und zus�tzliche Bluttransfusionen k�nnen w�hrend dieser Zeit verabreicht werden.
Die Stammzelltransplantation kommt bei Patienten in Frage, deren Non-Hodgkin-Lymphom als aggressive Form der Erkrankung rezidiviert, unabh�ngig davon, ob es zuerst als indolent oder aggressiv diagnostiziert wurde.
Au�erdem kann eine Transplantation bei Patienten mit aggressiven Non-Hodgkin-Lymphom, das auf die �bliche Chemotherapie nicht anspricht, sowie bei Patienten mit indolentem Non-Hodgkin-Lymphom zur Steigerung der Remissionswahrscheinlichkeit angezeigt sein. Auch bei einigen selteneren Formen des Non-Hodgkin-Lymphoms, die resistent gegen eine Chemotherapie sind, kommt die Stammzelltransplantation in Betracht.
Periphere Blutstammzelltransplantation
Bei der peripheren Blutstammzelltransplantation, der h�ufigsten Form der Stammzelltransplantation, werden die Stammzellen aus dem zirkulierenden Blut und nicht aus dem Knochenmark. entnommen. Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom erhalten entweder ein autologes oder ein allogenes peripheres Blutstammzelltransplantat, je nachdem, ob ihre eigenen Blutstammzellen f�r die Transplantation geeignet sind, oder ob ein geeigneter Spender gefunden werden kann.
In beiden F�llen wird vor der Entnahme der zu transplantierenden Stammzellen, sei es bei einem Spender oder beim Patienten selbst, zun�chst deren vermehrte Bildung im Knochenmark und Aussch�ttung ins Blut angeregt. Dies erreicht man durch die Injektion von so genannten Wachstumsfaktoren wie z.B. G-CSF, die auch auf nat�rliche Weise vom K�rper selbst gebildet werden. Der Wachstumsfaktor wird �ber 4 bis 5 Tage als t�gliche kleine Injektion unter die Haut verabreicht.
Zur Entnahme der Stammzellen f�r die Transplantation wird Blut aus einer Armvene durch ein spezielles Ger�t, einen so genannten Zellseparator, geleitet. Das Ger�t filtert die Stammzellen aus dem Blut und f�hrt das Blut anschlie�end wieder dem Patienten zu. Zu diesem Zweck muss der Spender �ber mehrere Tage f�r einige Stunden das Krankenhaus aufsuchen. Der Eingriff ist nicht schmerzhaft, und es ist kein Allgemeinan�sthetikum erforderlich. Die gewonnenen Zellen werden gelagert, bis sie gebraucht werden.
Um den K�rper von restlichen Krebszellen zu befreien, wird der Patient einer Hochdosis-Chemotherapie, mitunter kombiniert mit einer Radiotherapie, unterzogen. Dabei wird das Knochenmark zerst�rt (Myeloablation) und das Immunsystem des K�rpers unterdr�ckt (Immunsuppression). Die Behandlung dauert einige Tage und wird im Krankenhaus durchgef�hrt.
Anschlie�end wird die Stammzelltransplantation durchgef�hrt, indem die vom Patienten selbst oder von einem Spender stammenden Stammzellen dem Patienten injiziert werden, und zwar fast immer �ber einen zentralven�sen Zugang.
Der Patient bleibt dann einige Wochen im Krankenhaus, w�hrend sich das Knochenmark erholt. Weil das Infektionsrisiko in dieser Zeit sehr hoch ist, werden besondere Vorsichtsma�nahmen wie etwa die Gabe von Antibiotika und spezielle Pflegema�nahmen getroffen. Von Zeit zu Zeit k�nnen Bluttransfusionen verabreicht werden.
Wenn sich das Knochenmark und die Zahl der Blutzellen normalisiert haben, wird der Patient aus dem Krankenhaus entlassen und ambulant nachbetreut.
Dieses Verfahren liefert vielversprechende Ergebnisse, insbesondere bei Patienten mit indolentem Non-Hodgkin-Lymphom. Im Gegensatz zum Knochenmark k�nnen Blutstammzellen ohne Anwendung eines Allgemeinan�sthetikums entnommen werden.
Es bestehen erhebliche Unterschiede zwischen der autologen und der allogenen peripheren Blutstammzelltransplantation.
Autologe Stammzelltransplantation
Patienten, deren eigene Stammzellen als peripheres Blutstammzelltransplantat geeignet sind, erhalten oftmals vor der Gabe von G-CSF einige Dosen von Chemotherapeutika. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, das sich noch Lymphomzellen im Knochenmark befinden, und unterdr�ckt vor�bergehend die Stammzellproduktion.
Wenn sich das Knochenmark von der Chemotherapie erholt, steigt die Anzahl der vom Knochenmark gebildeten Stammzellen aufgrund der Stimulation durch G-CSF rasch.
Die Stammzellen werden dem Patienten entnommen und kryokonserviert (eingefroren). Nach der Hochdosis-Chemotherapie werden die konservierten Stammzellen dem Patienten wieder reinfundiert.
Da die Zellen vom Patienten selbst stammen, ist die Wahrscheinlichkeit einer Immunreaktion zwischen dem Immunsystem des Patienten und den transplantierten Zellen minimal. Allerdings ist das Infektionsrisiko w�hrend der Zeit, in der sich das Knochenmark erholt, sehr hoch, und es ist wichtig, dass die Patienten mit dem Behandlungsteam �ber Ma�nahmen zur Senkung des Infektionsrisikos sprechen
Allogene Stammzelltransplantation
Da ein Zwilling oder nicht verwandter Spender mit �hnlichen Gewebemerkmalen nicht am Non-Hodgkin-Lymphom leidet, ist vor der Entnahme der Stammzellen keine Chemotherapie erforderlich. Au�erdem k�nnen die Stammzellen genau dann entnommen werden, wenn der Patient transplantationsbereit ist. Die Stammzellen k�nnen somit unmittelbar nach der Entnahme beim Spender, die im selben oder in einem anderen Krankenhaus erfolgen kann, zum Patienten transportiert und frisch infundiert werden.
Die Erfolgsrate der allogenen peripheren Blutstammzelltransplantation ist zwar potenziell h�her als die der autologen Transplantation, da der Spender keinerlei Spuren eines Non-Hodgkin-Lymphoms aufweist, doch die Risiken f�r Patienten, die diese Form der Behandlung erhalten, sind h�her.
Da die transplantierten Zellen, auch wenn die Gewebemerkmale des Spenders noch so gut mit denen des Empf�ngers �bereinstimmen, nicht genau mit den patienteneigenen Zellen identisch sind, kann es zu einer Immunreaktion kommen. Das Immunsystem des Patienten kann die Spenderzellen �absto�en� und wie in den K�rper eingedrungene Bakterien bek�mpfen. Es kann sogar zu einer Transplantat-Wirt-Reaktion, einer so genannten �graft-versus-host-disease� beim Patienten kommen, bei der die transplantierten Immunzellen die eigenen Zellen des Patienten angreifen, da diese vom Immunsystem des Spenders als �fremd� erkannt werden. Unbehandelt kann diese Reaktion zu Durchfall, Hautausschl�gen und Lebersch�digungen f�hren und schlie�lich sehr schwer verlaufen oder gar lebensbedrohlich werden.
Es gibt jedoch Medikamente, die zur Eind�mmung der Wirkungen der �graft-versus-host-disease� verabreicht werden k�nnen, und die �rzte k�nnen gespendete Stammzellen von einem Typ von T-Zellen �reinigen�, der vermutlich f�r diese Reaktion verantwortlich ist, vor allem wenn der Spender nicht mit dem Empf�nger verwandt ist und die Gewebemerkmale nicht genau �bereinstimmen.
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Die Knochenmarkstransplantation kann manchmal autolog sein (Verwendung der eigenen Zellen des Patienten), ist aber im Allgemeinen allogen (Verwendung von Zellen eines geeigneten Spenders).
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Knochenmarktransplantation
Die Knochenmarktransplantation ist die zweite Form der Stammzelltransplantation neben der peripheren Blutstammzelltransplantation. Bei der peripheren Blutstammzelltransplantation werden die Stammzellen aus dem Knochenmark ins Blut mobilisiert, wo sie leicht gewonnen werden k�nnen. Bei der Knochenmarktransplantation werden die Stammzellen direkt aus dem Knochenmark entnommen. Dazu muss sich der Patient bzw. Spender einer Allgemeinan�sthesie unterziehen.
Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom k�nnen entweder eine autologe oder eine allogene Knochenmarktransplantation erhalten. Dies h�ngt weitgehend von der Krankheitssituation, den vorhandenen Einrichtungen und Erfahrungen des jeweiligen Behandlungszentrums sowie davon ab, ob das eigene Knochenmark des Patienten f�r die Transplantation geeignet ist und ob sich ein passender Spender findet. Heutzutage hat die periphere Blutstammzelltransplantation die Knochenmarktransplantation weitgehend ersetzt.
Bei der autologen wie auch der allogenen Knochenmarktransplantation wird dem Patienten selbst bzw. dem Spender etwa ein bis zwei Wochen vor der Entnahme des Knochenmarks 1/2 bis 1 Liter Blut entnommen. Dieses wird bei der Entnahme des Knochenmarks dem Patienten bzw. dem Spender wieder zur�ckgegeben.
W�hrend des eigentlichen Eingriffs werden die Zellen unter Anwendung eines Allgemeinan�sthetikums, aus dem Knochenmark des Beckenknochens entnommen, und das Knochenmark wird gelagert, bis es gebraucht wird. Der Patient bzw. der Spender muss anschlie�end f�r eine Nacht im Krankenhaus bleiben. Da der Eingriff, unabh�ngig davon, ob die Stammzellen dem Patienten oder einem passenden Spender entnommen werden, sehr belastend ist, wird das Verfahren generell nur bei Patienten unter 65 Jahren und in gutem Allgemeinzustand durchgef�hrt.
Um den K�rper von restlichen Krebszellen zu befreien, wird der Patient einer Hochdosis-Chemotherapie, mitunter kombiniert mit einer Radiotherapie, unterzogen. Dabei wird das Knochenmark zerst�rt (Myeloablation) und das Immunsystem des K�rpers unterdr�ckt (immunosuppression). Die Behandlung dauert einige Tage und wird im Krankenhaus durchgef�hrt.
Anschlie�end wird die Knochenmarktransplantation durchgef�hrt, indem das vom Patienten selbst oder von einem Spender stammende Knochenmark dem Patienten injiziert wird, und zwar fast immer �ber einen zentralven�sen Zugang.
Der Patient bleibt dann einige Wochen im Krankenhaus, w�hrend sich das Knochenmark erholt. Weil das Infektionsrisiko in dieser Zeit sehr hoch ist, werden besondere Vorsichtsma�nahmen wie etwa die Gabe von Antibiotika und spezielle Pflegema�nahmen getroffen. Von Zeit zu Zeit k�nnen Bluttransfusionen verabreicht werden.
Wenn sich das Knochenmark und die Zahl der Blutzellen normalisiert haben, wird der Patient aus dem Krankenhaus entlassen und ambulant nachbetreut.
Es bestehen erhebliche Unterschiede zwischen der autologen und der allogenen Knochenmarktransplantation, und es ist wichtig, dass das Behandlungsteam vor der Beginn der Therapie dar�ber diskutiert.
Autologe Transplantation
Bei Patienten, deren eigene Zellen f�r eine Knochenmarktransplantation geeignet sind, ist zwar eine periphere Blutstammzelltransplantation �blicher, doch in manchen F�llen kann das Behandlungsteam auch eine autologe Knochenmarktransplantation empfehlen.
Nach der Entnahme des Knochenmarks beim Patienten wird dieses kryokonserviert (eingefroren), bis das restliche Knochenmark des Patienten zerst�rt und der Patient transplantationsbereit ist.
Da das Knochenmark vom Patienten selbst stammt, ist die Wahrscheinlichkeit einer Immunreaktion zwischen dem Immunsystem des Patienten und den transplantierten Zellen minimal. Allerdings ist das Infektionsrisiko w�hrend der Zeit, in der sich das Knochenmark erholt, sehr hoch, und es ist wichtig, dass die Patienten mit dem Behandlungsteam �ber Ma�nahmen zur Senkung des Infektionsrisikos sprechen.
Allogene Transplantation
Da das Knochenmark von einem Zwilling oder nicht verwandten Spender mit passenden Gewebemerkmalen stammt, kann es genau dann entnommen werden, wenn der Patient transplantationsbereit ist. Die Stammzellen k�nnen somit unmittelbar nach der Entnahme beim Spender, die im selben oder in einem anderen Krankenhaus erfolgen kann, zum Patienten transportiert und frisch infundiert werden.
Die Erfolgsrate der allogenen Knochenmarktransplantation ist zwar potenziell h�her als die der autologen Transplantation, da der Spender keinerlei Spuren eines Non-Hodgkin-Lymphoms aufweist, doch die Risiken f�r Patienten, die diese Form der Behandlung erhalten, sind h�her.
Da die transplantierten Zellen, auch wenn die Gewebemerkmale des Spenders noch so gut mit denen des Empf�ngers �bereinstimmen, nicht genau mit den patienteneigenen Zellen identisch sind, kann es zu einer Immunreaktion kommen. Das Immunsystem des Patienten kann die Spenderzellen �absto�en� und wie in den K�rper eingedrungene Bakterien bek�mpfen. Es kann sogar zu einer Transplantat-Wirt-Reaktion, einer so genannten �graft-versus-host-disease� beim Patienten kommen, bei der die transplantierten Immunzellen die eigenen Zellen des Patienten angreifen, da diese vom Immunsystem des Spenders als �fremd� erkannt werden. Unbehandelt kann diese Reaktion zu Durchfall, Hautausschl�gen und Lebersch�digungen f�hren und schlie�lich sehr schwer verlaufen oder gar lebensbedrohlich werden.
Es gibt jedoch Medikamente, die zur Eind�mmung der Wirkungen der �graft-versus-host-disease� verabreicht werden k�nnen, und die �rzte k�nnen gespendete Stammzellen von einem Typ von T-Zellen �reinigen�, der vermutlich f�r diese Reaktion verantwortlich ist, vor allem wenn der Spender nicht mit dem Empf�nger verwandt ist und die Gewebemerkmale nicht genau �bereinstimmen.
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